Remboursements de l’assurance maladie (cpam)

Instaurée en 1945, la Sécurité sociale avait pour objectif de protéger la santé des salariés et de leur famille. Au fil des années, ce régime s’est imposé pour tous les citoyens français, qu’il soit militaires, travailleurs indépendants ou inactifs.

Toutefois, la Sécurité sociale ne prend en charge que 75 % des dépenses courantes de santé comme les consultations chez le médecin traitant, les hospitalisations et la maternité. Pour le reste il faut faire appel à une complémentaire santé (aussi appelée mutuelle santé) Alors comment fonctionne le remboursement de l’assurance maladie ?

Il existe deux cas de figure : les remboursements entrant dans le dispositif d’un parcours de soin dit « coordonné » et les remboursements n’entrant pas dans ce cadre. Explication…

Les remboursements entrant dans le dispositif d’un parcours de soin coordonné !

Dans le jargon de la CPAM, suivre le parcours de soin coordonné signifie se rendre chez son médecin traitant déclaré avant de se rendre chez un spécialiste. Les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres, les stomatologues et les neuropsychiatres ne sont pas concernés par ce dispositif (accès direct) ni les enfants de moins de 16 ans.

En suivant le parcours de soin coordonné, la CPAM rembourse 70 % du tarif de la consultation conventionnée (secteur 1).

Exemple : un médecin traitant affiche un tarif de 23 euros. La CPAM rembourse 23*70/100 = 15,10 euros. Dans l’hypothèse où le médecin fixerait librement ses honoraires (secteur 2), la CPAM rembourse sur ses propres tarifs fixés.
Pour toutes les consultations chez un spécialiste à la demande du médecin traitant, la CPAM rembourse également 70 % du tarif pratiqué.

Les remboursements n’entrant pas dans le dispositif d’un parcours de soin coordonné !

Dans le jargon de la CPAM, ne pas suivre le parcours de soin coordonné signifie que le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou n’est pas passé par ce dernier pour se rendre chez un spécialiste. La CPAM rembourse beaucoup moins.

En ne suivant pas le parcours de soin coordonné, la CPAM rembourse 30 % du tarif de la consultation conventionnée (secteur 1).

Exemple : un spécialiste affiche un tarif de 33 euros. La CPAM rembourse 33*30/100 = 6,50 euros.

Dans l’optique où le médecin fixerait librement ses honoraires (secteur 2), la CPAM rembourse sur ses propres tarifs fixés.
Pour toutes les consultations chez un spécialiste à la demande du médecin traitant, la CPAM rembourse également 30 % du tarif pratiqué.

Sachez également qu’une participation de 1 euro est obligatoire (depuis quelques années) sauf pour les bénéficiaires de la complémentaire CMU, les non-majeurs et les femmes enceintes depuis 6 mois et plus.